Auditor critica cobranças abusivas da agência da Pensilvânia no Medicaid

São PauloAuditor Geral Timothy DeFoor destacou que o Departamento de Serviços Humanos da Pensilvânia (DHS) está administrando as taxas para prescrições do Medicaid de forma ineficiente. De acordo com a auditoria, a agência tem pagado mais do que deveria devido à falta de clareza na gestão dos custos das prescrições.

Gerenciadores de benefícios de farmácia (PBMs) são essenciais no Medicaid. Eles definem quais medicamentos são cobertos e onde as receitas podem ser preenchidas. Na Pensilvânia, cerca de 2,8 milhões de pessoas dependem do programa Physical HealthChoices do Medicaid. Nesse programa, organizações de cuidados gerenciados (MCOs) contratam PBMs. Esses PBMs cobram uma taxa por cada prescrição que administram.

Questões Críticas Levantadas:

• Falta de transparência nas taxas
• Dependência de PBMs para a precificação de medicamentos
• Práticas de preços diferenciados que resultam em custos mais altos

DeFoor critica as taxas de transmissão, um custo adicional aplicado pelos PBMs com base no preço total de um medicamento. Os críticos afirmam que essas taxas aumentam os gastos dos contribuintes e tornam obscura a destinação do dinheiro.

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A prática de precificação por spread é comum no setor comercial e baseia-se no valor dos sinistros, geralmente resultando em custos mais altos para medicamentos prescritos. Essa prática beneficia as PBMs, porém prejudica os fundos públicos. A auditoria de DeFoor sugere que as leis estaduais devem definir claramente termos como "taxas de transmissão", "precificação por spread" e "precificação por repasse" para aumentar a transparência.

Em julho, a Assembleia Legislativa da Pensilvânia aprovou um projeto de lei para reduzir certas práticas dos gerenciadores de benefícios de farmácia. Inicialmente, o projeto incluía a proibição de "spread pricing", mas essa medida foi removida pelo Senado, controlado pelos republicanos. A deputada estadual democrata Jessica Benham, responsável pelo projeto, afirma que a retirada dessa proibição enfraquece os esforços para diminuir custos desnecessários no programa Medicaid.

As regras para as ações das PBM são controversas e refletem as divergências nacionais sobre os custos da saúde. A auditoria e as reações evidenciam o conflito entre transparência, controle de despesas e ações políticas na administração dos recursos do Medicaid.

Ainda não sabemos se a Pensilvânia irá estabelecer regras mais claras ou aumentar o controle sobre as PBMs. No entanto, a discussão sobre os gastos do Medicaid e as ações dessas entidades continuará sendo um tema central nas políticas de saúde a nível estadual e nacional.