監査でペンシルベニア機関の処方薬過剰請求を指摘

Tokyo監査官のティモシー・デフォー氏によると、ペンシルベニア州の人間サービス局（DHS）は、メディケイド処方箋の料金を非効率的に処理していると指摘されています。監査報告書によれば、処方箋のコスト管理が不透明であるため、同局が過剰に支払っているとのことです。

メディケイドにおいて、薬局給付管理者（PBM）は重要な役割を果たしています。彼らはどの薬がカバーされるか、どこの薬局で処方箋を受け取れるかを決定します。ペンシルベニア州では、およそ280万人がメディケイドのフィジカル・ヘルスチョイセズ・プログラムに依存しています。このプログラムでは、管理医療組織（MCO）がPBMを雇用し、これらのPBMは取り扱う各処方箋に対して手数料を請求します。

識別された主要な問題点:

• 料金に関する透明性の欠如
• 薬価設定におけるPBMへの依存
• スプレッドプライシングの実施によるコストの増大

デフォー氏は「伝送手数料」を批判しています。これは、PBMsが処方せんの総価格に基づいて加える余分な費用の一種です。批評家たちは、これらの手数料が納税者の負担を増やし、資金の使途が不透明になると指摘しています。

スプレッドプライシングは商業部門でよく見られ、請求額に基づいて決定されるため、通常は処方薬のコストが高くなります。この慣習はPBMに利益をもたらしますが、公的資金にとっては不利益となります。デフールによる監査では、州の法律が「伝送手数料」や「スプレッドプライシング」、「パススループライシング」といった用語を明確に定義し、透明性を高めるべきだと提案しています。

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7月にペンシルバニア州議会で、薬局給付管理者の特定の慣行を抑制する法案が可決されました。当初、この法案にはスプレッド価格を禁止する条項が含まれていましたが、共和党支配の上院によってこの条項は削除されました。法案を提案した民主党のジェシカ・ベナム州議会議員は、この禁止の削除がメディケイドプログラムでの不必要なコスト削減の努力を弱めると述べています。

監査は政治的な問題となっています。再選を目指す共和党のデフォール監査官は、民主党の対抗馬である州議会議員マルコム・ケニャッタから、「あまりにも政治的で不正確」と批判されています。

PBMの動きに関する規則は議論の的となっており、医療費を巡る国内の意見の相違を示しています。この監査や反応は、開放性を保ちながらコストを抑え、政治的な行動を伴ってメディケイドの資金を管理する上での葛藤を浮き彫りにしています。

ペンシルベニア州がPBMに関するルールを明確化するか、管理を厳しくするかはまだわかっていません。しかし、メディケイドの支出やPBMの活動に関する議論は、州と国の医療政策における主要な議題であり続けるでしょう。